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L’enzyme débranchante est nécessaire pour dégrader les points de branchement quand le glycogène est catabolisé (une autre enzyme, l’enzyme branchante permet la constitution de ces points de branchement quand le glycogène est synthétisé). En l’absence de cette enzyme débranchante, le glycogène qui s’accumule a de nombreux points de branchement et des chaînes périphériques courtes, donc une structure anormale. L’accumulation de glycogène avec des chaînes périphériques courtes (dextrine limite) et l’impossibilité de dégrader le glycogène en glucose sont à l’origine de la plupart des symptômes de la maladie.
Les symptômes ressemblent quelque peu à ceux des glycogénoses par déficit en glucose-6-phosphatase ; cependant l’évolution est habituellement moins sévère. Les patients ont un très gros foie, un retard de croissance staturale et des hypoglycémies au jeûne. L’atteinte musculaire est symptomatique dès l’enfance et peut s’aggraver au cours de la vie.
De nombreux sous-types de cette maladie sont dus à une variation considérable des tissus affectés par le déficit (les globules blancs, le muscle, le foie, etc …).
Les objectifs d’un suivi diététique sont les suivants :
Toutefois, n’oublions pas que l’alimentation est la base du traitement de ces pathologies.
La glycogénose de type III (maladie de Cori ou de Forbes) est due à un déficit en enzyme débranchante dont l’action coordonnée avec celle de la phosphorylase est nécessaire à la dégradation du glycogène.
– Cette enzyme possède plusieurs sites catalytiques responsables d’activités transférasique et hydrolytique (amylo-1,6 glucosidase).
– Son incidence est estimée à environ 1/100.000 naissances (1/5.400 chez les juifs d’origine Nord-Africaine) et sa transmission est récessive autosomique.
– La symptomatologie est moins sévère que dans le type I : la tolérance au jeûne est variable, mais les épisodes hypoglycémiques sont généralement moins sévères et l’hépatomégalie précoce disparaît parfois à l’âge adulte ; dans de rares cas, une évolution vers la cirrhose est possible. Il peut s’y associer une hypotonie musculaire et parfois une cardiomyopathie hypertrophique. Les manifestations musculaires périphériques (fatigabilité, crampes, faiblesse) peuvent parfois devenir prépondérantes à l’âge adulte. L’existence d’une atteinte myocardique doit être recherchée. Elle est très rarement symptomatique, nécessitant alors un traitement adapté. Ce point doit tout particulièrement être surveillé en cas de grossesse (le travail du myocarde augmentant alors de manière significative).
– Les perturbations biologiques incluent une hypoglycémie sans acidose, une hypertriglycéridémie, une hypertransaminasémie dans l’enfance.
– Le déficit enzymatique peut être mis en évidence sur biopsie de foie ou trophoblaste, leucocytes non congelés et fibroblastes.
– Le gène a été localisé sur le chromosome 1p21, cloné et des mutations ont été identifiées. L’étude moléculaire est pratiquée dans un laboratoire en France (Hôpital Antoine Béclère) afin d’essayer d’établir des corrélations entre génotype et phénotype.
– Le traitement est diététique : alimentation entérale nocturne par sonde nasogastrique en cas d’hypoglycémie, repas fréquents et supplémentation en amidon cru.
Les études biochimiques à partir du sang montrent habituellement :
Le futur : Les collaborations entre équipes pédiatriques et équipes de médecins d’adultes devraient permettre une meilleure compréhension de l’histoire naturelle de cette glycogénose.
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Traduction : C. Baussan , M. Hadchouel
Dr TOUATI – Pédiatre Hopital Necker à Paris Octobre 2001
Principales complications :
Les hypoglycémies sont moins sévères que dans le type I mais cette maladie expose à des possibles complications à long terme :
Ces complications ne peuvent être palliées que par régime alimentaire raisonné et bien adapté au patient ainsi que par une surveillance médicale très spécialisée.
a/ Nutrition Entérale :
Généralement l’arrêt de la NEDC se fait suite à une demande de l’adolescent et/ou de la famille.
L’arrêt de la NEDC est habituellement possible dès l’âge de 7 à 10 ans avec une prise de Maïzena pendant la nuit, avec d’aussi bons résultats en terme d’état général de l’enfant, de croissance, et d’équilibre métabolique
b/ Croissance et Puberté :
Les retards de croissance importants qu’on observait autrefois ne se voient plus avec un traitement diététique bien adapté. On constate souvent un décalage dans le temps de 2 ans par rapport aux moyennes standards tant pour la croissance que pour la puberté. Toutefois chez les garçons le retard de puberté semble plus marqué : la puberté a plutôt lieu tardivement vers 14/15 ans voire parfois 17/18 ans. Pour les filles le décalage serait moindre (plutôt vers les 13/15 ans).
N.B. : quand le retard de croissance est uniquement lié au retard de la puberté, la taille est souvent rattrapée…
c/ Contraception et Grossesse :
Les oestrogènes sont contre-indiqués (risques vasculaires largement augmentés) mais les progestatifs faiblement dosés peuvent être utilisés.
Lors d’une grossesse il faut :
d/ Désordres psychologiques :
S’il existe des problèmes, ce sont souvent les mêmes que pour les autres adolescents mais dans le cadre de la glycogénose, les parents ont souvent tendance à beaucoup ramener à la maladie.
Les principales constatations directement liées à la pathologie sont :
e) Scolarité :
Il n’y a pas de problèmes particuliers dans la mesure où l’enfant n’a pas de séquelles neurologiques éventuellement liées à de sévères hypoglycémies , de très fortes convulsions, voire des comas.
Dans la plupart des cas, on sait soigner mais à condition de détecter à temps les différents problèmes : une surveillance spécialisée est donc indispensable.
La surveillance de l’atteinte musculaire est également indispensable.
Par ailleurs, en France, il n’existe toujours pas de service spécialisé « post-pédiatrique ». Le centre de suivi : la coordination entre les différents acteurs médicaux est à privilégier même si ce centre reste très éloigné du domicile. Les collaborations entre services de pédiatrie et services d’adultes doivent être encouragées et développées.
Le traitement de cette affection consiste en des repas fréquents et un régime enrichie en protides.
Une nutrition entérale continue la nuit peut- être utile. La prise d’amidon tels que prescrits dans les déficits en glucose-6-phosphatase est utile.