Dans la maladie de McArdle (ou glycogénose de type V), les patients présentent un syndrome d’intolérance musculaire à l’effort avec des myalgies, des crampes ainsi qu’une fatigabilité musculaire. Il existe une grande hétérogénéité de formes cliniques. La rhabdomyolyse est une manifestation connue de la maladie de McArdle, observée chez 50% des patients après un exercice intense. Elle se complique d’insuffisance rénale aiguë dans un cas sur deux. Cependant, si l’atteinte musculaire est constante dans la maladie de McArdle, la survenue d’une rhabdomyolyse massive avec insuffi sance rénale aiguë est un mode de révélation plus rare.

Une observation particulière .L’observation d’une patiente de 20 ans, admise aux urgences pour céphalées brutales et douleurs musculaires apparues dans les suites immédiates d’un effort physique est rapportée. Dans les antécédents, on note l’existence d’une fatigabilité à l’effort depuis l’enfance et la présence d’urines foncées. A l’entrée, l’examen clinique montre un état hémodynamique normal et stable, aucun signe de déshydratation extra ou intracellulaire. Les urines sont de couleur rouge porto. Les résultats du bilan sanguin et de l’ionogramme urinaire conduisent au diagnostic d’insuffisance rénale aiguë organique à diurèse observée par nécrose tubulaire aiguë toxique (par myoglobinurie). A noter une élévation majeure des CPK à plus de 1 000 000 UI/l. La prise en charge consiste en une hyperhydratation par soluté isotonique (débit de 1000 ml par heure pendant 4 heures) associée à une alcalinisation par solution de bicarbonate de sodium 1,4% (1000 ml sur une heure). Le pH urinaire est maintenu à 7 sous traitement. L’évolution est favorable : en 10 jours, amélioration progressive de la fonction rénale. Le recours à l’épuration extrarénale (EER) n’a pas été nécessaire.La biopsie musculaire réalisée à distance montre une surcharge glycogénique entre les myofi brilles donnant un aspect vacuolaire et un déficit en phosphorylase : le diagnostic de McArdle est porté.

Des recommandations thérapeutiques. Une prise en charge rapide avec hyperhydratation et alcalinisation, le terrain (adulte jeune, pas d’atteinte rénale sous-jacente), l’absence de facteur aggravant (hypotension, sepsis, médicaments néphrotoxiques) expliquent, a priori, la rapide régression de l’atteinte rénale sans recours à l’EER et ce, malgré la valeur extrême de CPK. Le protocole thérapeutique insiste donc sur une hyperhydratation précoce à débit initial d’au moins 1l/heure (maintenir le poids jusqu’à 10 à 20% au-dessus du poids initial). L’alcalinisation (en fonction des perturbations du bilan phosphocalcique), à la phase initiale, permet de limiter l’obstruction tubulaire. Le pH urinaire doit impérativement être maintenu supérieur ou égal à 7.

A. Loupy et coll., La revue de médecine interne, 2007

La maladie de McArdle (ou glycogénose de type V) est une myopathie métabolique d’origine génétique qui se transmet sur le mode autosomique récessif. Elle est due au déficit d’une enzyme, la phosphorylase musculaire (ou myophosphorylase), empêchant la dégradation normale du glycogène (forme de stockage du sucre) en glucose (forme d’énergie utilisable par les cellules). Le glycogène stocké dans les muscles ne peut être transformé en glucose. Il se produit alors une insuffisance d’apport énergétique lors de l’effort musculaire et une accumulation de glycogène dans les muscles. Des mutations dans le gène PYGM (codant la myophosphoryase) sont responsables de cette pathologie. Cliniquement, la maladie de McArdle est caractérisée par une intolérance à l’exercice (fatigue, myalgie* et crampes) et une myoglobinurie** après effort physique intense.

Dans une étude publiée en octobre 2006, une équipe allemande a examiné les caractéristiques de la douleur chez 24 patients atteints de la maladie de McArdle. Les auteurs ont ensuite relié ces paramètres avec les caractéristiques psychosociales et les capacités à « faire face » (mesures de « coping »***) de chacun des patients étudiés. Sur les 24 patients, 23 se plaignent de douleurs : 15 d’une douleur intermittente provoquée par l’exercice et 8 de douleurs permanentes avec aggravation par l’exercice chez 7 d’entre eux.

Les patients souffrant de douleur permanente sont généralement des femmes. Cette douleur a un impact élevé sur leurs activités de la vie quotidienne, leur sommeil et leur fatigue. En outre, les patients avec douleur permanente présentent des scores plus élevés concernant de nombreux facteurs de risques psychosociaux (tels que l’évitement social) alors que les patients avec douleur intermittente ont une meilleure stratégie permettant de « faire face » à leur situation. Enfin, il n’y a pas de corrélation entre l’âge, la durée de la maladie, l’intensité de la douleur, le type de douleur (intermittente ou permanente) et le type de mutation.

Cette étude révèle que la douleur permanente est un symptôme majeur chez la majorité des personnes atteintes de la maladie de McArdle. Elle pourrait être utilisée comme critère pour former un sous-groupe clinique au sein de la maladie. Des facteurs génétiques liés au sexe et un mauvais « coping » pourraient favoriser le développement d’une douleur chronique.

* Myalgie : douleur musculaire

** La myoglobinurie est le passage de la myoglobine dans les urines, lui donnant une coloration foncée. Ceci se voit en cas de destruction du muscle qui libère la myoglobine (pigment permettant de transporter l’oxygène dans le muscle) dans la circulation sanguine.

*** Le terme « coping » fait référence à l’ensemble des processus qu’un individu interpose entre lui et un événement éprouvant, afin d’en maîtriser ou diminuer l’impact sur son bien-être physique et psychique. En effet, les individus ne subissent pas passivement les situations difficiles qui s’imposent à eux, mais interviennent constamment pour établir des conditions qui leur soient propices. Cette tentative de maîtrise poursuit deux buts essentiels : éliminer ou réduire les conditions environnementales stressantes, mais aussi le sentiment de détresse qu’elles induisent. Lazarus et Folkman définissent le « coping » comme l’ensemble des efforts cognitifs et comportementaux toujours changeants que déploie l’individu pour répondre à des demandes internes et/ou externes spécifiques, évaluées comme très fortes et dépassant ses ressources adaptatives

Références : Rommel et coll. Muscle pain in myophosphorylase deficiency (McArdle’s disease) : the role of gender, genotype, and pain-related coping. Pain. 2006 Oct ;124(3):295-304.