Pourquoi un suivi diététique ?

Les objectifs d’un suivi diététique sont les suivants :

• Stabiliser la glycémie (et éviter ainsi l’hypoglycémie) et limiter l’accumulation du glycogène dans le foie,
• Permettre une croissance harmonieuse en couvrant les besoins nutritionnels (attention aux carences),
• Corriger les troubles du métabolisme en baissant la lactacidémie et l’hyperuricémie (pour le type I) et en baissant l’hyperlipémie (cholestérol et triglycérides).
• Associer régime au sens strict du terme et glycogénose n’est pas exact, mais parler plutôt d’équilibre alimentaire.

Toutefois, n’oublions pas que l’alimentation est la base du traitement de ces pathologies.

• Chaque personne est différente et chaque traitement, particulier, aussi il est difficile de généraliser. Cependant il existe des traits communs qui permettent d’établir une alimentation adaptée afin d’obtenir un meilleur équilibre de la maladie.
• Manger est un des plaisirs de la vie quotidienne mais lorsque les repas fréquents et les collations régulières sont une obligation, la table n’est plus un lieu magique !
• Le choix des aliments et l’organisation des repas forment la base d’une alimentation équilibrée et le respect scrupuleux des horaires des repas est primordial.

La glycogénose de type III (maladie de Cori ou de Forbes) est due à un déficit en enzyme débranchante dont l’action coordonnée avec celle de la phosphorylase est nécessaire à la dégradation du glycogène.

– Cette enzyme possède plusieurs sites catalytiques responsables d’activités transférasique et hydrolytique (amylo-1,6 glucosidase).

– Son incidence est estimée à environ 1/100.000 naissances (1/5.400 chez les juifs d’origine Nord-Africaine) et sa transmission est récessive autosomique.

– La symptomatologie est moins sévère que dans le type I : la tolérance au jeûne est variable, mais les épisodes hypoglycémiques sont généralement moins sévères et l’hépatomégalie précoce disparaît parfois à l’âge adulte ; dans de rares cas, une évolution vers la cirrhose est possible. Il peut s’y associer une hypotonie musculaire et parfois une cardiomyopathie hypertrophique. Les manifestations musculaires périphériques (fatigabilité, crampes, faiblesse) peuvent parfois devenir prépondérantes à l’âge adulte. L’existence d’une atteinte myocardique doit être recherchée. Elle est très rarement symptomatique, nécessitant alors un traitement adapté. Ce point doit tout particulièrement être surveillé en cas de grossesse (le travail du myocarde augmentant alors de manière significative).

– Les perturbations biologiques incluent une hypoglycémie sans acidose, une hypertriglycéridémie, une hypertransaminasémie dans l’enfance.

– Le déficit enzymatique peut être mis en évidence sur biopsie de foie ou trophoblaste, leucocytes non congelés et fibroblastes.

– Le gène a été localisé sur le chromosome 1p21, cloné et des mutations ont été identifiées. L’étude moléculaire est pratiquée dans un laboratoire en France (Hôpital Antoine Béclère) afin d’essayer d’établir des corrélations entre génotype et phénotype.

– Le traitement est diététique : alimentation entérale nocturne par sonde nasogastrique en cas d’hypoglycémie, repas fréquents et supplémentation en amidon cru.

Les études biochimiques à partir du sang montrent habituellement :

• Une hypoglycémie de jeûne sans élévation de l’acide lactique (consommé dans la néoglucogénèse)
• Une hypertryglycéridémie et une hypercholestérolémie
• Une hypertransaminasémie (les transaminases provenant également du muscle)
• Une élévation des CPK (enzymes musculaires)
• Le déficit enzymatique peut être mis en évidence dans les leucocytes et les erythrocytes
• Si une La biopsie musculaire est pratiquée (ce qui est rare) l’étude histologique montre une accumulation de glycogène de structure anormale et le déficit d’activité de l’enzyme débranchante peut être également mis en évidence dans ce tissu
• Puisque les cellules du liquide amniotique en culture peuvent exprimer le déficit génétique, elles ont été utilisées pour un diagnostic anténatal. Cependant le déficit n’étant pas toujours exprimé dans les fibroblastes, l’utilité de cette technique doit être étudiée chez un individu donné. L’étude peut également se faire sur villosités choriales.
• Les sujets présentant un déficit en enzyme débranchante vivent bien jusqu’à un âge adulte avancé ; l’atteinte musculaire semble être un problème croissant avec l’âge.

Le futur : Les collaborations entre équipes pédiatriques et équipes de médecins d’adultes devraient permettre une meilleure compréhension de l’histoire naturelle de cette glycogénose.

• Le gène codant pour l’enzyme débranchante humaine a été localisé sur le chromosome 1, il comprend 33 exons et s’étend sur 85 kb.
• Le mécanisme à l’origine des différentes formes correspond à une expression tissu spécifique. L’activité enzymatique peut être mesurée dans les cellules sanguines, les fibroblastes en culture, le foie et le muscle.
• Le diagnostic moléculaire n’est pas d’un usage aussi courant que dans le type I car il s’agit d’un gène de grande taille et de très nombreuses mutations ont décrites. Il est utile dans un but diagnostique, en évitant le recours à une biopsie tissulaire lorsque le déficit ne s’exprime pas dans le sang. Les études moléculaires visent à établir d’éventuelles corrélations entre le génotype (mutation identifiée) et le phénotype (expressivité de la maladie). Les projets de thérapie génique des maladies héréditaires du métabolisme hépatique permettront peut être, à moyen terme, d’autres approches thérapeutiques.

Généralités

The metabolic and molecular bases of inherited disease. Chen YT. Glycogen storage diseases, In : CR Scriver, AL Beaudet, WS Sly, D Valle. New York, McGraw-Hill, 2000 : 152. Fernandes J. The glycogen-storage diseases. In : J Fernandes, JM Saudubray, G Van den Berghe. Inborn Metabolic Dideases, Diagnosis and treatment, Berlin, Springer, 2000 : 87-100.Poenaru L, Baussan C, Hadchouel M. Glycognénoses. Encycl Med Chir, Pédiatrie. 4-059-L-L10. 2001 Wolfsdorf JI, Holm IA, Weinstein DA. Glycogen storage diseases :Phenotypic, genetic, and biochemical characteristics, and therapy. Endocrin Metabol Clin, 1999, 28 : 801-82.
Labrune P. Glycogen storage diseases. In Benhamou JP, Rizzetto M, Reichen J, Rodès J, Blei A, eds. Textbook of Hepatology : from basic science to clinical practice. Blackwell Publishing 2007, pp 1370-76

Traduction : C. Baussan , M. Hadchouel

• Le diagnostic anténatal peut être proposé aux familles par la mesure de l’activité de l’enzyme débranchante, sur biopsie de trophoblaste et sur les amniocytes en culture. On pourra compléter par un diagnostic moléculaire indirect par analyse de liaison dans les familles informatives ou une recherche des mutations familiales décrites.
• Le régime diététique est moins strict, il ne nécessite aucune restriction en fructose et galactose. Une supplémentation avec de l’amidon de maïs cru est aussi utilisée.

Glycogénose Type III

Dr TOUATI – Pédiatre Hopital Necker à Paris Octobre 2001

Principales complications :

Les hypoglycémies sont moins sévères que dans le type I mais cette maladie expose à des possibles complications à long terme :

• atteinte hépatique
• problèmes musculaires
• problèmes cardiaques

Ces complications ne peuvent être palliées que par régime alimentaire raisonné et bien adapté au patient ainsi que par une surveillance médicale très spécialisée.

a/ Nutrition Entérale :

Généralement l’arrêt de la NEDC se fait suite à une demande de l’adolescent et/ou de la famille.

L’arrêt de la NEDC est habituellement possible dès l’âge de 7 à 10 ans avec une prise de Maïzena pendant la nuit, avec d’aussi bons résultats en terme d’état général de l’enfant, de croissance, et d’équilibre métabolique

b/ Croissance et Puberté :

Les retards de croissance importants qu’on observait autrefois ne se voient plus avec un traitement diététique bien adapté. On constate souvent un décalage dans le temps de 2 ans par rapport aux moyennes standards tant pour la croissance que pour la puberté. Toutefois chez les garçons le retard de puberté semble plus marqué : la puberté a plutôt lieu tardivement vers 14/15 ans voire parfois 17/18 ans. Pour les filles le décalage serait moindre (plutôt vers les 13/15 ans).

N.B. : quand le retard de croissance est uniquement lié au retard de la puberté, la taille est souvent rattrapée…

c/ Contraception et Grossesse :

Les oestrogènes sont contre-indiqués (risques vasculaires largement augmentés) mais les progestatifs faiblement dosés peuvent être utilisés.

Lors d’une grossesse il faut :

• surveiller de très près les glycémies maternelles, surtout en début de grossesse
• surveiller la fonction myocardique maternelle
• tenir compte, à la naissance, des éventuels médicaments utilisés chez la mère (béta-bloquants en particulier)

d/ Désordres psychologiques :

S’il existe des problèmes, ce sont souvent les mêmes que pour les autres adolescents mais dans le cadre de la glycogénose, les parents ont souvent tendance à beaucoup ramener à la maladie.

Les principales constatations directement liées à la pathologie sont :

• un « ras-le-bol » général par rapport à tout ce qui concerne la maladie et ses contraintes, ce qui peut parfois conduire l’adolescent à des prises de risques.
• le retard pubertaire génère souvent un « mal-être ».
• la passation de responsabilité ne se fait pas sans difficultés : les parents doivent apprendre à faire confiance à l’adolescent qui, lui, doit apprendre à s’émanciper vis-à-vis de ses parents.

e) Scolarité :

Il n’y a pas de problèmes particuliers dans la mesure où l’enfant n’a pas de séquelles neurologiques éventuellement liées à de sévères hypoglycémies , de très fortes convulsions, voire des comas.

Suivi des adultes atteints de Glycogénoses type III

Dans la plupart des cas, on sait soigner mais à condition de détecter à temps les différents problèmes : une surveillance spécialisée est donc indispensable.

• Avant 15 ans, du côté hépatique des problèmes peuvent apparaître mais cela reste exceptionnel.
• Après 15 ans, les adénomes (lésions bénignes) sont rares au cours du type III. En revanche, une fibrose hépatique, voire dans certains cas rares une cirrhose peuvent se développer ; c’est pourquoi une surveillance spécialisée bien suivie est indispensable pour réagir rapidement à toute anomalie.

La surveillance de l’atteinte musculaire est également indispensable.

Par ailleurs, en France, il n’existe toujours pas de service spécialisé « post-pédiatrique ». Le centre de suivi : la coordination entre les différents acteurs médicaux est à privilégier même si ce centre reste très éloigné du domicile. Les collaborations entre services de pédiatrie et services d’adultes doivent être encouragées et développées.

• Hypoglycémie de jeûne (Signe très fréquent)
• Hépatomégalie (gros foie) (Signe très fréquent)
• Petite taille (Signe possible)
• Joues rebondies (Signe très fréquent)
• Transmission autosomique récessive (Obligatoirement)
• Hyperlipémie / hypercholestérolémie (Signe fréquent)
• Atteinte musculaire pouvant être évolutive, Myopathie ou plûtot faiblesse musculaire progressive

Le traitement de cette affection consiste en des repas fréquents et un régime enrichie en protides.
Une nutrition entérale continue la nuit peut- être utile. La prise d’amidon tels que prescrits dans les déficits en glucose-6-phosphatase est utile.